Identiteit

Ik, ondergetekende, vraag aan de politiezone Schaarbeek - Evere - Sint-Joost-ten-Node om toezicht te houden op een gebouw.

Naam Voornaam Nummer identiteitskaart Geboortedatum (dd/mm/jjjj) Straat Nummer Postnummer Gemeente Telefoonnummer / gsm e-mail

Het betrokken gebouw is een privéwoning handelszaak bedrijf

Locatie van het gebouw:

Straat Nummer Postnummer Gemeente

Periode van toezicht (dd/mm/jjjj)

Van tot en met

Zo nodig kan de volgende persoon gecontacteerd worden: Hij/zij kan binnen het uur ter plaatse zijn en beschikt over de toegangssleutels.

Het gaat om een

Familielid Vriend Buurman(-vrouw) Conciërge Bewakingsfirma Nihil

Naam Voornaam Geboortedatum (dd/mm/jjjj) Straat Nummer Postnummer Gemeente Telefoonnummer Gsm-nummer

Is er iemand die op geregelde tijdstippen langsgaat voor onderhoud, verzorging van dieren of planten, nazicht of dergelijke? Zo ja, voor welke taken en op welke tijdstippen? Komt er iemand dagelijks de rolluiken neerlaten en ophalen? Ja Neen Is het gebouw uitgerust met een alarminstallatie? Ja Neen Blijft er ergens in het gebouw een licht branden? Ja Neen Zo ja, waar? Zijn er een tuin en/of aangrenzende terreinen? Ja Neen Zijn ze toegankelijk voor de politiediensten? Ja Neen

Blijft er een voertuig zichtbaar geparkeerd op het domein of op een openbare weg in de buurt? Ja Neen Plaats Merk en type Nummerplaat Kleur